Konoplja v medicini

Konoplja in nevrološke bolezni

Konoplja se je v zgodovini uporabljala tudi za zdravljenje nevroloških bolezni. Že dr. William Brooke O’Shaughnessy se je navdihnil za uporabo konoplje v Indiji, kjer je njena uporaba pogosta v ajurvedski medicini. Ko se je vrnil v Evropo, je idejo o uporabi »indijske konoplje« za medicinske namene prinesel s sabo in rastlino priporočil za zdravljenje revme, kolere, tetanusa in konvulzij. Dr. John Russel Reynolds, priznani nevrolog in osebni zdravnik kraljice Viktorije, je konopljo predpisoval za migrenske glavobole, epilepsijo in astmo, kraljici pa, kot smo že omenili, tudi za običajne menstrualne krče. Njegovo mnenje je bilo: »Indijska konoplja je eno najdragocenejših zdravil, ki jih imamo, kadar je čista in jo uporabljamo skrbno.« V tistem času so bili tinkture iz konoplje zelo dostopne v lekarnah po vsej Veliki Britaniji.

Nevrologija je zahtevno področje medicine, ki se ukvarja predvsem s strukturo, delovanjem in boleznimi živčnega sistema. Živčni sistem je eden bolj zapletenih delov naše anatomije in fiziologije, koordinira delovanje našega telesa, tako da pošilja signale do različnih delov telesa in od njih. Živčni sistem nam pomaga zaznavati okolico in sodeluje z drugimi telesnimi sistemi, da se lahko na te dražljaje odzovemo. Živčno tkivo je evolucijsko dobro ohranjeno, predvideva se, da je nastalo že pred 550 do 600 milijoni let. Pri vretenčarjih ga sestavljata dva glavna dela: centralni živčni sistem (CŽS) in periferni živčni sistem (PŽS). Zelo poenostavljeno so možgani in hrbtenjača CŽS, PŽS pa vse ostalo. Osnovna enota živčnega sistema je nevron – živčna celica, ki jih je v telesu 100 milijonov, od tega 86 milijonov v možganih. Poleg nevronov so v CŽS-ju in PŽS-ju prisotne še glialne celice, ki podpirajo delovanje in aktivnost nevronov. Danes vemo, da glialne celice nimajo samo podporne funkcije, temveč opravljajo tudi veliko drugih nalog, izraz »glia« dobesedno pomeni lepilo.

Nevroni imajo somo oz. telo nevrona z jedrom in citoplazmo ter dendrite – izrastke, ki nevronom dajejo značilno obliko. Vlakno, ki povezuje nevron z njegovim ciljem, se imenuje akson. To so dolgi izrastki iz živčne celice, po katerih se prevaja akcijski potencial od telesa nevrona proti periferiji celice. Aksoni so obdani z mielinom, ki je bogat z lipidi. Informacije prehajajo z enega nevrona na drugega preko sinapse. To je majhna reža, skozi katero se električni ali kemični signal posreduje do naslednjega nevrona.

Nevrone imamo v vseh delih našega telesa in vplivajo na vse naše funkcije, zato je nevrologija zelo kompleksno področje, ki se dotika tudi drugih področij medicine. Tako se razvijajo tudi nove smeri, kot so:

• nevrobiologija, ki je interdisciplinarno področje in se ukvarja s strukturo in funkcijo živčnega sistema,
• nevropsihologija, ki preučuje strukture in funkcije možganov v povezavi s specifičnimi psihološkimi procesi in vedenji,
• nevroimunologija, ki združuje znanja nevrologije in imunologije,
• nevroonkologija, ki je klinična subspecialnost in se ukvarja z neoplazmami v živčevju,
• nevroendokrinologija, ki proučuje povezave med hormonskim in živčnim sistemom.

Živčni in endokanabinoidni sistem

V živčnem sistemu lahko najdemo vse elemente endokanabinoidnega sistema. Prvi kanabinoidi so bili izolirani prav iz možganov (ja, prav se spomnite, svinjskih), pa tudi CB1-receptorji so bili prvič identificirani prav v centralnem živčnem sistemu. Ker je bilo že iz prvih odkritij jasno, da ima ECS pomembno vlogo pri delovanju živčnega sistema, je bil velik del raziskav usmerjen prav v to povezavo. Kanabinoidi so retrogradne signalne molekule, ki uravnavajo pošiljanje signalov po živčevju. ECS je udeležen tudi pri nastanku sinaps in pri nevrogenezi, nastajanju novih živčnih celic, in uravnava veliko nevronskih funkcij, kot so kognicija, nadzor gibanja, prehranjevanje, vedenje, čustva in bolečina.

Znano je dejstvo, da je disfunkcija ECS eden od ključnih dejavnikov pri mnogih nevroloških in nevropsihiatričnih obolenjih, tudi depresiji in anksioznosti, zato se ECS kaže kot dobra terapevtska tarča. Terapevtski potenciali konoplje so že dodobra raziskani, posebej pri nevrodegenerativnih boleznih. To so kronične in progresivne bolezni, za katere je značilna postopna izguba nevronov na določenih delih v centralnem živčnem sistemu. Alzheimerjeva in Parkinsonova bolezen, multipla skleroza (MS) in cerebralna ishemija imajo največjo globalno incidenco. Vzroki in simptomi teh bolezni so različni, vendar imajo nekatere skupne elemente, kot so vnetje živčevja, oksidativni stres, ekscitotoksičnost, napake v zvijanju proteinov in motnje v delovanju mitohondrijev. Trenutno za te bolezni ni učinkovitega zdravljenja, obstoječe terapije se osredotočajo na zdravljenje simptomov in upočasnitev napredovanja. Če ob tem pogledamo na vlogo ECS-a v živčnem sistemu, obstajajo dobri obeti, da bodo imeli ugoden vpliv na potek in simptome nevrodegenerativnih bolezni prav kanabinoidi. To podpirajo tudi predklinične raziskave s kanabinoidi, ki so pokazale zmanjšanje vnetja v živčevju in zaščito le tega.

Alzheimerjeva bolezen

Alzheimerjeva bolezen je najpogostejša nevrodegenarativna bolezen, za njo globalno trpi skoraj 35 milijonov ljudi. Pri tej bolezni se degenerativne spremembe kažejo predvsem z znaki demence. Bolniki imajo spremembe možganovine, pod mikroskopom so vidne značilne nevrofibrilarne pentlje in senilni plaki. Nevrofibrilarne pentlje so zgrajene iz fibrilarnih (nitastih) proteinskih agregatov v citoplazmi živčne celice. Majhno število pentelj je običajna posledica staranja, pri Alzheimerjevi bolezni pa jih je izrazito več in pogosto nastanejo v hipokampusu, ki med drugim tudi shranjuje doživetja v dolgoročne spomine. Senilni plaki so zunajcelični depoziti amiloidnega materiala, ki ga večinsko sestavljajo beta-amiloidni proteini – napačno zviti proteini. Pri tem prihaja do nevrodegeneracije in tudi do odmiranja nevronov. V zgodnjih fazah tega procesa so plaki bolj izraženi v holinergičnih možganskih centrih, to so tisti, ki kot nevrotransmitor uporabljajo acetilholin, zato se za zdravljenje trenutno uporabljajo zaviralci acetilholin-esteraze. Ti preprečujejo razgradnjo acetilholina in tako povečajo njegovo in posledično tudi holinergično nevrotransmisijo.

Pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo so ugotovili tudi spremembe v delovanju ECS-a, za katere se predvideva, da imajo pomembno vlogo v poteku bolezni. Izražanje CB1- in CB2-receptorjev je bistveno povečano na glialnih celicah, izražanje CB1-receptorja pa znižano na nevronih hipokampusa in bazalnega ganglija.

CBD je bil dobro raziskan v različnih eksperimentalnih modelih, pri katerih so ugotovili, da ima za zdravljenje Alzheimerjeve bolezni veliko različnih in pomembnih učinkov. CBD zavira tvorbo amiloidnih plakov, zmanjšuje proizvodnjo prostih radikalov in lipidno peroksidacijo (oksidacijo maščob). Ima izrazite protivnetne in antioksidativne učinke in lahko omili nastajanje beta-amiloidnih plakov. CBD vpliva na delovanje glialnih celic in izražanje citokinov, kar zmanjšuje vnetne odzive. Vezava CBD-ja na receptor PPARγ dodatno zavira amiloidogeno pot (tvorbo beta-amiloidnih plakov). CBD sproži tudi ubikvitinacijo (biološko označevanje) amiloidnega prekurzorskega proteina (APP) in s tem posledično zmanjšuje nastajanje plakov, posredno pa spodbuja preživetje nevronskih celic. Gledano v celoti, CBD omogoča daljše preživetje nevronov, saj jih na nek način zaščiti. Bolniki z Alzheimerjevo boleznijo se simptomatsko zdravijo z inhibitorji acetilholin-esteraze (AchE). Zanimivo je, da delovanje tega encima zavira tudi THC, ki s tem posledično znižuje kopičenje plakov v možganih.

Poskusne živali s simptomi Alzheimerjeve bolezni so tretirali s kombinacijo THC-ja in CBD-ja v odmerkih po 0,75 mg na kg telesne teže. Rezultati so nedvoumno pokazali, da je kombinacija ugodno vplivala na ohranjanje spomina in zmanjšala motnje pri učenju, posebej če se je terapija uvedla v zgodnji simptomatski fazi. V možganih so opazili občutno zmanjšanje beta-amiloidnega proteina, spremenjeno sestavo plakov, zmanjšano izražanje več vrst citokinov in znižano vnetje živčevja.

Pokazali so tudi, da dronabinol (sintetični THC) v primerjavi s placebom pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo blaži anoreksije in izboljša vedenje, umirja gibalno aktivnost ponoči in blaži razdraženost.

Parkinsonova bolezen

Parkinsonova bolezen je kronična progresivna nevrodegenerativna bolezen, za katero je značilna napredujoča degeneracija dopaminergičnih nevronov – to so tisti, ki proizvajajo dopamin –, zaradi česar prihaja do zmanjšane vsebnosti dopamina v določenih delih možganov. Obstoječe terapevtske strategije ciljajo na povišanje dopaminergičnega prenosa z dodajanjem predhodnikov dopamina, kot je denimo levodopa. Več eksperimentalnih in kliničnih raziskav je pokazalo, da se endokanabinoidni sistem odzove na pomanjkanje dopamina tako, da zviša proizvodnjo endokanabinoidov in poveča izražanje CB1-receptorjev v bazalnih ganglijih.

Ker sta za bolezen značilna pomanjkanje dopamina in presežek endokanabinoidov, je bilo smiselno poskusiti terapevtsko kombinacijo dopaminskega agonista in kanabinoidnega antagonista. To je potrdila tudi praksa: THCV (antagonist CB1-receptorja) je zavrl napredovanje bolezni in zmanjšal motorično nazadovanje, kombinacija THCV-ja in levodope pa je zmanjšala diskinezijo – nenadzorovano, nehoteno premikanje, ki je pogost stranski učinek pri daljši uporabi levodope.

Ugotovljeno je bilo, da tako THC kot CBD pri Parkinsonovi bolezni učinkovito zaščitita dopaminergične nevrone pred odmiranjem. Dokazano je bilo tudi, da CBD upočasni razgradnjo dopamina in aktivira encim za njegovo proizvodnjo. Kanabinoidi lahko kot nevroprotektivne in antioksidativne molekule obvarujejo nevrone in omogočijo njihovo delovanje. Protivnetne lastnosti CBD-ja znižajo izločanje proinflamatornih citokinov in zaščitno delujejo na delovanje mitohondrijev v nevronih.

Multipla skleroza

Multipla skleroza (MS) je avtoimuna vnetna nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene centralni živčni sistem, in je najpogostejši vzrok invalidnosti pri mladih odraslih. Prizadene nekaj več kot milijon ljudi po svetu, od tega dvakrat več žensk kot moških. Pri MS imunski sistem prepozna mielin, ovojnico živčnih končičev, kot tujek in ga napade, zato mielinske ovojnice propadajo, čemur pravimo demielinizacija. Propad mielinskih ovojnic povzroči slabše prevajanje informacij in okvare samih živčnih vlaken. Sčasoma pride do trajne okvare funkcije prizadetih področij v centralnem živčnem sistemu. MS ima poleg nevrodegenerativne tudi vnetno komponento patologije. Simptomi so hromeča utrujenost, spastika, motnje vida, motnje ravnotežja, slabša koordinacija in togost mišic. Vzroki še niso docela pojasnjeni, nekateri raziskovalci predvidevajo, da lahko k razvoju bolezni prispevajo tudi okoljski toksini in pretekle okužbe. Za raziskovanje multiple skleroze uporabljajo znanstveniki eksperimentalne živalske modele z avtoimunim encefalomielitisom (EAE), akutno vnetno boleznijo centralnega živčevja, ki ima glavne značilnosti multiple skleroze. Pri teh živalih so bile v možganih ugotovljene tudi spremembe endokanabinoidnega sistema: povišana koncentracija obeh endokanabinoidov in spremenjeno izražanje receptorjev. Ugotovili so tudi korelacijo med koncentracijo anandamida in številom funkcijskih motenj v možganih bolnikov z zagonom multiple skleroze.

S sintetičnimi antagonisti CB1- in CB2-receptorjev so dokazali, da aktivacija teh receptorjev podaljša preživetje oligodendrocitov. To je vrsta nevroglijskih celic in njihova funkcija je izolacija aksonov v osrednjem živčevju. Kanabinoidi s tem, da zavirajo tvorbo proinflamatornih citokinov in aktivirajo protivnetne citokine, tudi ublažijo vnetje.

Številne raziskave so proučevale vlogo kanabinoidov pri spastiki, ki se pojavlja ob multipli sklerozi, ter modulaciji nevrodegenerativnega procesa. Ugotovili so, da ima CB1-receptor pomembno vlogo pri spastiki. Aktivacija tega receptorja bi po eksperimentalnih podatkih lahko upočasnila ali preprečila pojav spastike, podaljšala življenjsko dobo bolnikov in zmanjšala vnetje v živčevju. Trenutno zdravljenje spastičnosti vključuje agoniste GABA-receptorjev in anksiolitike. Uporaba fitokanabinoidov je lahko koristna pri bolnikih z MS, ki se ne odzivajo na obstoječe terapije. Fitokanabinoidi pozitivno vplivajo tudi na nekatere druge spremljevalne simptome, kot na primer disfunkcijo mehurja; uporaba izvlečkov konoplje je zmanjšala pojavnost inkontinenčnih epizod in povečala kapaciteto mehurja. To nakazuje, da fitokanabinoidi lahko izboljšajo delovanje nevronov mehurja in izboljšajo njegovo delovanje.

Vse kaže, da je aktivacija kanabinoidih receptorjev lahko koristna pri multipli sklerozi zaradi širokega spektra učinkov kanabinoidov, antagonistov CB1-receptorjev, kot je denimo THCV, pa se je priporočljivo izogibati, saj lahko tresenje in spastiko v določenih primerih okrepijo.

Nekateri bolniki in zdravniki poročajo o odličnih odzivih na uporabo kislinskih oblik kanabinoidov (CBDA, THCA, CBGA …). Mehanizmi njihovega delovanja sicer še niso pojasnjeni, vendar pa velikega števila pacientov, predvsem iz ZDA, ki so z odličnimi rezultati uporabljali sočeno konopljo ali pripravke s kislinskimi oblikami, ni moč prezreti.

Za MS je bilo opravljenih že nekaj kliničnih študij, naj za ilustracijo navedem izsledke štirih:

• randomizirana dvojno slepa in s placebom kontrolirana študija s 493 bolniki s progresivno multiplo sklerozo ni pokazala učinka dronabinola na napredovanje multiple skleroze (izmerjeno z lestvico za sistematično ugotavljanje prizadetosti nevroloških bolnikov z multiplo sklerozo – Expanded Disability Status Scale (EDSS)); analiza podskupine bolnikov pa je pokazala uporabnost dronabinola za bolnike, ki so vstopili v študijo z lažjo prizadetostjo;
• dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija s 15 bolniki z recidivno remitentno obliko multiple skleroze z nevropatskimi bolečinami je pokazala, da je kombinacija cesameta (sintetični analog THC-ja) in gabapentina učinkovita in ustrezna za nevropatsko bolečino pri MS;
• randomizirana dvojno slepa in s placebom kontrolirana študija s 106 bolniki s srednje težko do težko obliko spastike pri MS je pokazala klinično relevantno izboljšanje rezistentne spastike pri uporabi sativexa kot »add on« zdravljenja k optimiziranemu standardnemu antispastičnemu zdravljenju. Prav spastika je pri MS ena izmed sprejetih indikacij za predpisovanje sativexa;
• randomizirana dvojno slepa študija s 630 bolniki z multiplo sklerozo ni ugotovila znatnega izboljšanja pri uporabi dronabinola (sintetični delta-9- THC) v primerjavi s placebom. Po enem letu pa je skupina z dronabinolom poročala o izboljšanju spastike, bolečine in spanja.

Epilepsija

Epilepsija je ena izmed najpogostejših kroničnih nevroloških bolezni in prizadene ljudi vseh starosti, tudi otroke, v Sloveniji ima epilepsijo preko 2500 otrok. Pri tej bolezni spremembe v možganski aktivnosti povzročajo neizzvane ponavljajoče se napade. Simptomatika napadov je lahko zelo različna, včasih pacienti med napadom le nekaj sekund strmijo v prazno, medtem ko drugi ponavljajoče trzajo z rokami in nogami ali celo izgubijo zavest. Vzroki za epilepsijo še niso pojasnjeni.

Že v sumerskih in akadskih zapisih iz približno 1800 let pred našim štetjem je omenjena uporaba zdravilne rastline za zdravljenje krčev in napadov, ki se je predvidoma nanašala na konopljo, arabski zapisi pa za zdravljenje epilepsije izrecno navajajo konopljo.

Kljub veliki izbiri protiepileptičnih zdravil (PEZ) in tudi dietetičnih in kirurških terapij pa ostaja določen odstotek bolnikov, ki se na te terapije ne odzovejo. Gre za bolnike s t. i. trdovratnimi ali refraktornimi oziroma farmakorezistentnimi epilepsijami. Določene vrste težkih otroških epilepsij je težje zdraviti, med njimi sta Lennox-Gastautov sindrom in Dravetov sindrom. Lennox-Gastautov sindrom je ena od najtežjih oblik epilepsije pri otrocih, pri kateri se kažejo različni simptomi, kot so razne vrste epileptičnih napadov, nenormalna električna dejavnost možganov, nezmožnost učenja in vedenjske težave, Dravetov sindrom pa se običajno začne z dolgotrajnim napadom (daljši od 15 minut), do katerega pride med akutno boleznijo z vročino ali po cepljenju pred 12. mesecem starosti. Gre za genetsko bolezen s številnimi nevrološkimi simptomi.

Že leta 1980 je bila izvedena dvojno slepa študija, sicer z majhnim številom pacientov s sekundarno generalizirano epilepsijo. Ti so poleg uvedenega protiepileptičnega zdravljenja dnevno prejemali še 200–300 mg CBD-ja. V testni skupini so se pri štirih od osmih pacientov napadi prenehali, trije drugi bolniki so pokazali delno izboljšanje, pri enem bolniku pa je bil CBD neučinkovit. V placebo skupini se je klinično stanje izboljšalo le pri enem pacientu. Ta študija takrat ni pritegnila veliko pozornosti, v zadnjih letih pa je bilo izvedeno še veliko raziskav o vplivu CBD-ja na epilepsijo, velikokrat tudi na pobudo staršev.

Antikonvulzivni učinek CBD-ja je nedvoumno dokazan, vendar pa vsi mehanizmi njegovega delovanja še niso pojasnjeni, kljub mnogim raziskavam, pri katerih so uporabljali različne modele in študijske pogoje. Del učinka je zagotovo posledica vezave CBD-ja na kanabinoidne receptorje, vendar obstajajo tudi učinki, ki so receptorsko neodvisni. Dokazana sta tudi učinek CBD-ja na signalizacijo s kalcijem, ki je pri epilepsiji pomembna, ter učinek na zaščitno delovanje CBD-ja na nevronske mitohondrije, elektrarne v živčevju.

V zadnjih letih je izšlo veliko člankov o dokazani učinkovitosti kanabidiola, konoplje (cele rastline) in celo o učinkovitosti »doma pridelane« konoplje za zdravljenje najtežjih oblik otroške epilepsije, cerebralne paralize, avtizma in nekaterih pridruženih motenj, zlasti vedenjske hiperaktivnosti. Veliko ugotovitev o učinkovitosti preparatov iz cele rastline so priskrbeli pacienti in njihovi svojci preko anket ali kliničnih poročil. Zelo znan primer je zgodba Charlotte, majhne deklice z Dravetovim sindromom, ki je po začetku uživanja izvlečka, obogatenega s CBD-jem, dosegla znatno izboljšanje hudih napadov. Danes imamo na voljo prepričljive dokaze o učinkovitosti takih preparatov, kar poleg navedenega dokazujejo tudi študije na velikem številu otrok, mladostnikov in mladih odraslih, tudi dvojno slepe in s placebom kontrolirane študije. Varnost kanabidiola je nedvomno dokazana.

Študija pri bolnikih z Dravetovim in Lennox-Gastautovim sindromom je pokazala, da je dodajanje CBD-ja kot »add on« terapije v odmerkih 20 mg/kg/dan prineslo zmanjšanje pogostosti napadov pri bolnikih z Dravetovim sindromom in v odmerkih 10 mg/kg/dan zmanjšanje pogostosti napadov s padcem pri bolnikih z Lennox-Gastautovim sindromom.

Izvedli so tudi interventno študijo z 20 otroki s težko obliko Dravetovega sindroma, v kateri so uporabljali CBD in THC ter otroke spremljali 20 tednov. Bolniki so prejemali dodatno terapijo s kombinacijo CBD-ja in THC-ja. Dnevni odmerek CBD-ja je bil v območju od 2 do 16 mg/kg/dan, THC-ja pa od 0,04 do 0,32 mg/kg/dan. Ugotovili so statistično pomembno zmanjšanje števila napadov, izboljšanje EEG ter izboljšano kakovost življenja.

V ZDA je bila izvedena odprta (open label) raziskava, ki je vključevala paciente iz enajstih epileptičnih centrov. 214 bolnikov v starosti od 1 do 30 let s trdovratno epilepsijo je bilo zdravljenih s čistim CBD (99%) v oljni osnovi. Začetni odmerek je bil od 2 do 5 mg/kg/dan, najvišji odmerek pa 25 mg/kg/dan. Z zdravljenjem so dosegli 35-odstotno zmanjšanje skupnega števila napadov, največje zmanjšanje napadov pa so zabeležili pri bolnikih z žariščnimi napadi (55 %) in atoničnimi napadi (54 %). Pri žariščnih napadih motnja zajame le omejen del možganov, pri atoničnih napadih pa pride do izgube tonusa celotnega telesa, velikokrat z dramatičnim padcem in pogostimi poškodbami. Skupina, ki je prejemala CBD, je zabeležila tudi izboljšano raven energije, manj utrujenosti, boljše pomnjenje, izboljšanje socialnih interakcij, vedenja in na splošno kakovosti življenja.

Na Kliničnem oddelku za razvojno, otroško in mladostniško nevrologijo Pediatrične klinike v Ljubljani deluje skupina izjemnih otroških nevrologov pod vodstvom prof. dr. Davida Neubauerja, ki prav tako predpisuje CBD svojim pacientom in opravlja raziskave. Leta 2018 je skupina objavila rezultate retrospektivne študije, ki so jo izvedli s 66 otroki s trdovratno epilepsijo. Otroci so prejemali 98-odstotno čist CBD v oljni raztopini kot »add on« terapijo k ustaljeni kombinaciji PAZ. Začetni odmerek je znašal 1-3 mg/kg/dan in se je tedensko zviševal do maksimalnega dnevnega odmerka 16 mg/kg/dan. Terapevtski učinek je bil v povprečju dosežen pri dnevnem odmerku 8 mg/kg/dan. Pri 32 otrocih (48,5 %) so se napadi zmanjšali za 50 ali več odstotkov, 24 otrok (21,2 %) pa je bilo brez napadov. Pri nobenem otroku ni prišlo do poslabšanja napadov, 15 otrok (22,7 %) pa ni beležilo izboljšanja. Starši so poročali tudi o drugih opaženih pozitivnih učinkih, kot so izboljšanje vedenja, spanca in grobih motoričnih funkcij. Prav tako so poročali o povečani zbranosti in boljših kognitivnih zmogljivostih, povečanem apetitu, boljšem počutju, manj motnjah govora, izboljšanem vzdrževanju očesnega kontakta in boljši komunikaciji. Ta skupina nadaljuje s proučevanjem vpliva kanabinoidov na epilepsijo in tudi na druga nevrološka stanja, vendar se pri nas srečujejo z mnogimi birokratskimi in zakonodajnimi ovirami. Napisali in objavili so tudi Priporočila za uporabo kanabidiola in kanabinoidov/medicinske konoplje v pediatriji – otroški nevrologiji. Če strnemo izsledke dela te izjemne skupine pediatričnih nevrologov, lahko rečemo, da:

• danes obstajajo prepričljivi dokazi o učinkovitosti kanabidiola in »medicinske konoplje« za zdravljenje določenih epileptičnih sindromov,
• obstajajo tudi druge oblike trdovratnih epileptičnih napadov, pri katerih so se kanabinoidi izkazali za učinkovite,
• so ekstrakti iz cele rastline učinkovitejši kot čisti kanabidiol,
• so stranski učinki kanabidiola in cele rastline konoplje redki in blagi,
• sta bila tako dolgotrajna varnost kot dolgotrajen učinek kanabidiola/kanabinoidov dokazana pri otrocih in odraslih s trdovratnimi epilepsijami,
• pa je kljub temu pomembno, da smo pri uvajanju kanabinoidov previdni (velja pravilo: začni z nizkimi odmerki in višaj počasi); pomembno je, da je uvajanje in vodenje terapij pod zdravniškim nadzorom tistih, ki so poučeni tako o pozitivnih kot o morebitnih negativnih učinkih takšnega zdravljenja.

Prof, dr. Neubauer je lepo nanizal svoja razmišljanja za revijo Sončnik aprila 2016:

Najlažje bi sicer bilo, da začne zdravnik naštevati, kako za učinkovitost konoplje še ni narejenih dovolj raziskav, ali pa začne izražati dvom o varnosti konoplje. Vendar v tem ni kaj dosti logičnega. Večina analgetikov, ki jih predpisujemo, nima dobro preverjene učinkovitosti (majhne študije in subjektivne ocene na bolečinskih lestvicah), veliko jih ima precej neprijetnih stranskih učinkov. Če pa pogledamo s farmakološkega zornega kota, so stranski učinki medicinske konoplje zanemarljivi, če jih primerjamo z opioidnimi zdravili ali nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. /…/ Kot zdravniki ne bi smeli kar zamahniti z roko in zavreči misli o uporabi medicinske konoplje zgolj zato, ker se ob tem počutimo nelagodno ali pa smo zaskrbljeni glede njene učinkovitosti in varnosti. Pri tem se moramo spomniti tudi na druga zdravila, ki jih predpisujemo in ki včasih povzročijo enake ali celo hujše stranske učinke. Po drugi strani pa spet ne smemo popustiti in se podrediti sleherni prošnji za predpisovanje medicinske konoplje, kot da bi bilo to neškodljivo, čudežno zdravilo za vse tegobe, kar prav gotovo ni. Zato delajmo tisto, kar delamo vsak dan: za način in vrsto zdravljenja se odločajmo v okvirih določenega bolnika in njegovih potreb, skrbno pretehtajmo vsa tveganja in koristi vseh razpoložljivih zdravil in učinkovin. Če bomo to storili z vso natančnostjo in skrbnostjo, bo postalo predpisovanje medicinske konoplje in kanabidiolov nekaj, za čemer trdno stojimo.

Poleg CBD-ja je treba omeniti še dva druga kanabinoida: kanabidivarin (CBDV) in THCA. CBDV ima podobno kot CBD raznolike pozitivne učinke in sprošča krče (spazmolitični učinki) pri epilepsiji, kar je bilo dokazano na živalskih modelih, ni pa še na voljo kliničnih raziskav. THCA je kislinska oblika THC, ki je prisotna v sveži rastlini, in ni psihoaktivna. Njegovo delovanje je predvsem spazmolitično, protivnetno in nevroprotektivno. V ZDA so nekaj časa uporabljali svežo konopljo za lajšanje napadov, ker je bil lažje dostopna in cenejša od pripravkov s CBD. A tudi tukaj manjkajo klinične raziskave.

Pri zdravljenju epilepsije se načeloma izogibajo uporabi THC-ja, čeprav ima spazmolitične učinke, saj nekatere študije kažejo, da njegova uporaba lahko celo izzove napade. Poleg tega lahko THC spremlja veliko neželenih učinkov, kot so napadi panike, zmedenost, psihiatrične motnje, znižanje kognitivnih in motoričnih sposobnosti, po dolgotrajni uporabi celo odvisnost. Še posebej pri pediatričnih bolnikih se THC za zdravljenje ne uporablja, ker so otroški možgani še bolj dovzetni za tovrstne učinke; študije kažejo možnost sprememb v strukturni in funkcijski konektivnosti možganov po uporabi THC-ja.

Uporaba kanabinoidov kot »add on« terapija se načeloma dobro sklada z nekaterimi protiepileptičnimi zdravili, predvsem s klobazamom in valproatom, pa tudi s topiramatom, zonisamidom in rufinamidom. Vendar pa je treba vedeti, da lahko uporaba CBD vpliva na raven protiepileptičnih zdravil v krvi in jo je zato priporočljivo spremljati. Sočasna uporaba CBD-ja in klobazama zviša raven klobazama v krvi tudi za 60 do 80 odstotkov, pri čemer se raven njegovega aktivnega glavnega metabolita zviša tudi za 300 do 500 odstotkov. Tudi zato je pomembno, da je uvajanje in vodenje dodatne terapije s CBD-jem pod zdravniškim nadzorom tistih, ki so poučeni tako o pozitivnih kot o morebitnih negativnih učinkih takšnega zdravljenja.

Intervju s prof. dr. Davidom Neubauerjem

Prof. dr. David Neubauer je zdravnik pediater in otroški nevrolog na Pediatrični kliniki v Ljubljani na Kliničnem oddelku za razvojno, otroško in mladostniško nevrologijo

Kdaj ste začeli uporabljati kanabinoide v svoji ordinaciji?

Prvič sem se srečal s kanabinoidi – kanabidiolom (CBD) leta 2014 (po 40 letih klinične prakse), ko smo na pobudo nekaterih staršev hudo prizadetih otrok zaradi epilepsije nabavili prvi izolirani CBD za študijske namene zdravljenja otrok s trdovratnimi epilepsijami.

Pri katerih zdravstvenih stanjih na področju nevrologije je bila uporaba kanabinoidov najuspešnejša?

Gotovo (tudi večkrat dokazano) so najuspešnejši pri zdravljenju trdovratnih epilepsij/encefalopatij, kar smo dokazali tudi sami v članku iz lanskega leta (op. a. leta 2018). Svojo uspešnost smo dokazali tudi pri zdravljenju spastičnosti (pri cerebralni paralizi), za izboljšanje vedenjskih težav (pri avtizmu) – tu imamo manj lastnih izkušenj – in na področju zdravljenja bolečine in nekaterih vrst raka – tu pa lastnih izkušenj nimam.

Ali imajo bolniki in svojci veliko vprašanj o zdravljenju s kanabinoidi?

Starši naših otrok velikokrat sprašujejo za možnost zdravljenja s kanabinoidi za epilepsijo, spastičnost, avtizem, vedenjske motnje in v večini primerov jim vedno poskušamo pomagati/svetovati pri tem.

Katere so najpogostejše ovire, s katerimi se srečujete kot zdravnik pri uporabi kanabinoidov?

Še vedno je najpogostejša ovira stigmatizacija iz preteklosti, da je to huda in smrtno nevarna droga. Na žalost tako mislijo tudi mnogi naši kolegi, medtem ko je laična javnost bolj prepričana v zdravilne učinke konoplje. Še vedno pa ostaja veliko zakonsko-administrativnih ovir, ki preprečujejo kakovostne študije na tem področju.

Kaj si v prihodnosti želite na področju medicinske uporabe konoplje?

Da bi bile različne kombinacije CBD/THC iz cele rastline na voljo za zdravljenje zgoraj opisanih stanj in za uporabo v naših bodočih načrtovanih študijah, ki vključujejo tudi famakokinetiko in farmakodinamiko ter objektivizacijo koristnih učinkov.

iz knjige

konoplja v medicini, doc. dr. tanja bagar